Лечение
Лечение
Основными направлениями лечения Болезни Паркинсона являются:
(( Лекарственная терапия ))
(( Лекарственная терапия ))
Поддержание двигательных функций в первую очередь зависит от успешной лекарственной терапии и адекватной физической активности. Лекарственная терапия прежде всего направлена на восполнение дефицита дофамина, развивающегося при болезни Паркинсона в результате поражения клеток черной субстанции мозга. В настоящее время для лечения болезни Паркинсона применяются 6 групп лекарственных средств:
Препараты-предшественники дофамина, в отличие от самого дофамина, способны проникать в головной мозг. В клетках мозга в результате ферментативной реакции предшественник дофамина превращается в дофамин, восполняя его дефицит и нормализуя взаимодействие клеток глубинных структур мозга.
Агонисты дофаминовых рецепторов имеют похожую на дофамин химическую структуру и за счет этого способны компенсировать дефицит дофамина, воздействуя на дофаминергические рецепторы.
Ингибиторы моноаминооксидазы В блокируют распад высвободившегося в синапсы дофамина и тем самым увеличивают его концентрацию в головном мозге.
Ингибиторы катехол-О-метилтрансферазы подавляют распад в организме принятого пациентом препарата-предшественника дофамина, удлиняя период ее действия.
Блокаторы глутаматергических рецепторов уменьшают обратный захват дофамина и блокируют глутаматные рецепторы. Холинолитики нормализуют нарушенное в глубинных структурах мозга соотношение между ослабленным дофаминергическим и усиленным холинергическим действием.
Лекарственная терапия при БП направлена на нормализацию биохимического дисбаланса и требует постоянного приема лекарственных средств, т.к. при прекращении приема препаратов симптомы БП возвращаются к исходному уровню.
Выбор препарата для начального и последующего лечения, его дозу, число приемов в день, комбинацию лекарств определит только ваш лечащий врач с учетом индивидуальных особенностей вашего заболевания. Все последующее лечение должно проводиться под наблюдением вашего врача, который оценит его эффективность и безопасность.
Все препараты имеют нежелательные побочные эффекты, некоторые из которых делают тот или иной препарат нежелательным или противопоказанным именно для вас. Весь возможный спектр побочных действий отражен во вкладыше-инструкции к препарату. Чтение этого списка некоторых пациентов повергает в «ступор», однако надо понимать, что по-настоящему опасные препараты не допускаются в клиническую практику, а большинство указанных во вкладыше побочных эффектов встречаются крайне редко. В любом случае польза, которую вы извлекаете из приема препарата, как правило, на порядок выше той опасности, которую создают побочные действия. Если при знакомстве со вкладышем у вас появились сомнения в безопасности данного препарата для вас, посоветуйтесь со своим врачом.
В настоящее время выпускаются противопаркинсонические средства, которые можно принимать один раз в день, что делает лечение более удобным. Тем не менее, многие средства вам придется принимать несколько раз в день, а с учетом необходимости приема сразу нескольких лекарств, схема лечения может быть достаточно сложной. Чтобы не забывать принимать каждый из препаратов в отведенное для него время (а это очень важно для успеха лечения), мы рекомендуем приобрести специальную пластмассовую таблетницу с несколькими отделениями. Современные «умные» телефоны можно запрограммировать таким образом, чтобы они напоминали о необходимости приема препаратов в нужное время.
Препараты-предшественники дофамина, в отличие от самого дофамина, способны проникать в головной мозг. В клетках мозга в результате ферментативной реакции предшественник дофамина превращается в дофамин, восполняя его дефицит и нормализуя взаимодействие клеток глубинных структур мозга.
Агонисты дофаминовых рецепторов имеют похожую на дофамин химическую структуру и за счет этого способны компенсировать дефицит дофамина, воздействуя на дофаминергические рецепторы.
Ингибиторы моноаминооксидазы В блокируют распад высвободившегося в синапсы дофамина и тем самым увеличивают его концентрацию в головном мозге.
Ингибиторы катехол-О-метилтрансферазы подавляют распад в организме принятого пациентом препарата-предшественника дофамина, удлиняя период ее действия.
Блокаторы глутаматергических рецепторов уменьшают обратный захват дофамина и блокируют глутаматные рецепторы. Холинолитики нормализуют нарушенное в глубинных структурах мозга соотношение между ослабленным дофаминергическим и усиленным холинергическим действием.
Лекарственная терапия при БП направлена на нормализацию биохимического дисбаланса и требует постоянного приема лекарственных средств, т.к. при прекращении приема препаратов симптомы БП возвращаются к исходному уровню.
Выбор препарата для начального и последующего лечения, его дозу, число приемов в день, комбинацию лекарств определит только ваш лечащий врач с учетом индивидуальных особенностей вашего заболевания. Все последующее лечение должно проводиться под наблюдением вашего врача, который оценит его эффективность и безопасность.
Все препараты имеют нежелательные побочные эффекты, некоторые из которых делают тот или иной препарат нежелательным или противопоказанным именно для вас. Весь возможный спектр побочных действий отражен во вкладыше-инструкции к препарату. Чтение этого списка некоторых пациентов повергает в «ступор», однако надо понимать, что по-настоящему опасные препараты не допускаются в клиническую практику, а большинство указанных во вкладыше побочных эффектов встречаются крайне редко. В любом случае польза, которую вы извлекаете из приема препарата, как правило, на порядок выше той опасности, которую создают побочные действия. Если при знакомстве со вкладышем у вас появились сомнения в безопасности данного препарата для вас, посоветуйтесь со своим врачом.
В настоящее время выпускаются противопаркинсонические средства, которые можно принимать один раз в день, что делает лечение более удобным. Тем не менее, многие средства вам придется принимать несколько раз в день, а с учетом необходимости приема сразу нескольких лекарств, схема лечения может быть достаточно сложной. Чтобы не забывать принимать каждый из препаратов в отведенное для него время (а это очень важно для успеха лечения), мы рекомендуем приобрести специальную пластмассовую таблетницу с несколькими отделениями. Современные «умные» телефоны можно запрограммировать таким образом, чтобы они напоминали о необходимости приема препаратов в нужное время.
(( Медико-социальная реабилитация ))
(( Медико-социальная реабилитация ))
Система медико-социальной реабилитации включает в себя диспансерное наблюдение больных группой специалистов (невролог, специалист в области экстрапирамидной патологии — врач паркинсонолог, методист ЛФК, психотерапевт, социальный работник, медицинская сестра); создание школ для больных и их родственников с внедрением обучающих программ, проведением психотерапевтических занятий; организацию общественных организаций, групп поддержки из активных пациентов.
(( Лечебная физкультура ))
(( Лечебная физкультура ))
Большое значение имеет ЛФК, комплект которой подбирается индивидуально конкретному больному в зависимости от степени тяжести болезни и выраженности постуральных нарушений. Эффективны скандинавская ходьба и занятия танцами. Как показывают научные исследования, физические упражнения могут тормозить прогрессирование заболевания.
(( Нейрохирургическое лечение ))
(( Нейрохирургическое лечение ))
Показаниями к нейрохирургическому лечению на развернутых стадиях болезни Паркинсона являются выраженные насильственные движения на фоне приема препаратов-предшественников дофамина и колебания двигательной активности в течение дня, не поддающиеся лекарственному лечению, а также выраженное дрожание. Методика операции заключается в имплантации в головной мозг электродов, которые соединяются с нейростимулятором, который размещается подкожно в подключичную область.
Эффективность нейростимуляции определяется несколькими основными факторами. Во-первых, адекватным отбором больных для хирургического лечения; во-вторых, технической стороной оперативного вмешательства; в-третьих, адекватно подобранной программой электростимуляции.
Отбор пациентов для оперативного лечения значительно влияет на результаты хирургического лечения. Ожидаемыми результатами нейрохирургической операции являются: достаточный контроль двигательных нарушений; сохранение этих результатов на протяжении длительного времени в послеоперационном периоде; улучшение результатов реабилитации и качества жизни больных.
При отборе больных на нейростимуляцию подкорковых структур соблюдаются следующие обязательные критерии:
1) длительность заболевания не менее 5 лет;
2) степень тяжести по Хен-Яру не ниже 3 баллов;
3) высокая эффективность терапии предшественниками дофамина при проведении однократной фармакологической пробы;
4) высокая степень повседневной активности в периоде включения (максимального эффекта разовой дозы предшественников дофамина)
5) возраст до 70 лет
Противопоказаниями к оперативному лечению являются психотические нарушения (галлюцинации, возбуждение, бред), глубокая депрессия с суицидальными мыслями, алкогольная и наркотическая зависимость. Наличие выраженных атрофии, очаговых поражений мозга по данным магнитно-резонансной томографии головного мозга также являются противопоказаниями для операции. Техническая сторона хирургического лечения включает точное попадание в структуру-мишень, осуществляемое с помощью стереотаксического метода, а также послеоперационный подбор программы стимуляции.
Нейрохирургическое лечение в сочетании с приемом противопаркинсонических препаратов, а также методами реабилитации, способно в большинстве случаев эффективно компенсировать основные клинические проявления болезни и добиться длительной социальной адаптации у большинства пациентов.
Эффективность нейростимуляции определяется несколькими основными факторами. Во-первых, адекватным отбором больных для хирургического лечения; во-вторых, технической стороной оперативного вмешательства; в-третьих, адекватно подобранной программой электростимуляции.
Отбор пациентов для оперативного лечения значительно влияет на результаты хирургического лечения. Ожидаемыми результатами нейрохирургической операции являются: достаточный контроль двигательных нарушений; сохранение этих результатов на протяжении длительного времени в послеоперационном периоде; улучшение результатов реабилитации и качества жизни больных.
При отборе больных на нейростимуляцию подкорковых структур соблюдаются следующие обязательные критерии:
1) длительность заболевания не менее 5 лет;
2) степень тяжести по Хен-Яру не ниже 3 баллов;
3) высокая эффективность терапии предшественниками дофамина при проведении однократной фармакологической пробы;
4) высокая степень повседневной активности в периоде включения (максимального эффекта разовой дозы предшественников дофамина)
5) возраст до 70 лет
Противопоказаниями к оперативному лечению являются психотические нарушения (галлюцинации, возбуждение, бред), глубокая депрессия с суицидальными мыслями, алкогольная и наркотическая зависимость. Наличие выраженных атрофии, очаговых поражений мозга по данным магнитно-резонансной томографии головного мозга также являются противопоказаниями для операции. Техническая сторона хирургического лечения включает точное попадание в структуру-мишень, осуществляемое с помощью стереотаксического метода, а также послеоперационный подбор программы стимуляции.
Нейрохирургическое лечение в сочетании с приемом противопаркинсонических препаратов, а также методами реабилитации, способно в большинстве случаев эффективно компенсировать основные клинические проявления болезни и добиться длительной социальной адаптации у большинства пациентов.
(( Неотложные состояния при болезни Паркинсона ))
(( Неотложные состояния при болезни Паркинсона ))
Иногда в течение вашего заболевания могут возникнуть ухудшения состояния. Они могут проявляться декомпенсациями, акинетическим кризом, тяжелыми длительными периодами выключений, появлением выраженных насильственных движений (дискинезий) на фоне приема предшественников дофамина, психическими расстройствами, вегетативными нарушениями, выраженным болевым синдромом, падениями; а также осложнениями, вызванные обездвиженностью (воспаление легких, инфекции мочевых путей, тромбозы вен нижних конечностей).
Декомпенсации при БП проявляются постепенным нарастанием симптомов заболевания в виде увеличения выраженности двигательных нарушений, психических расстройств, колебаний двигательной активности (моторных флуктуаций) и насильственных движений (лекарственных дискинезий).
Акинетическим кризом называется острая тяжелая декомпенсация - внезапное нарастание симптомов паркинсонизма с обездвиженностью, вегетативными, психическими расстройствами, нарушениями терморегуляции, которые сохраняются более суток.
Причинами акинетического криза могут быть стресс, физическая перегрузка, обострение заболеваний внутренних органов, инфекции, заболевания желудочно-кишечного тракта с нарушением всасывания препаратов-предшественников дофамина, обезвоживание, нарушения водно-электролитного баланса, операции, травмы (перелом шейки бедра, черепно-мозговая травма). Иногда к акинетическому кризу могут привести изменения в приеме лекарств: «лекарственные каникулы», когда врач или Вы сами отменяете себе противопаркинсонические препараты; уменьшение доз противопаркинсонических средств, нарушение схемы приема лекарств, переход с одного препарата-предшественника дофамина, на другой с неправильным пересчетом дозы, а также прием противопоказанных препаратов (например, нейролептиков).
Клиническими проявлениями акинетического криза являются двигательные симптомы (обездвиженность, скованность, нарушения глотания и речи, мелкие подергивания мышц); вегетативные симптомы (колебание АД, учащенное сердцебиение, потливость, задержка мочеиспускания, кишечная непроходимость); нарушения терморегуляции (лихорадка, обезвоживание); психические расстройства (спутанность сознания, возбуждение, галлюцинации, бред), расстройства со стороны внутренних органов (острая почечная недостаточность, некроз мышц, воспаление легких, тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия легочной артерии). Обычно в крови отмечаются увеличение уровня фермента креатинфосфокиназы и лейкоцитов.
Лечение акинетического криза предусматривает:
— Экстренную госпитализацию
— Искусственную вентиляцию легких при нарушении дыхания
— Введение назогастрального зонда для питания
— Восстановление двигательной активности
— Коррекция водно-электролитных нарушений
— Возобновление приема предшественника дофамина, если причина криза — «лекарственные каникулы», прием быстрорастворимой формы — предшественника дофамина
— Антибактериальная терапия для профилактики гипостатической пневмонии
— Коррекция нарушений микроциркуляции
— Профилактика тромботических осложнений (лекарственная терапия, бинтование нижних конечностей)
— Жаропонижающие средства
— Профилактика трофических расстройств
Факторами риска развития ухудшений в течение БП являются большая продолжительность болезни, высокая степень тяжести заболевания, акинетико-ригидные формы, быстрый темп прогрессирования, наличие моторных флуктуаций и дискинезий, наличие нарушений интеллекта и психики, высокая суточная доза предшественника дофамина (свыше 1 000 мг).
Ухудшения состояния при болезни Паркинсона может быть связано с появлением психотических расстройств. Они могут проявляться малыми галлюцинациями (ощущение присутствия посторонних); истинными зрительными галлюцинациями (животные, насекомые, умершие родственники); слуховыми галлюцинациями (голоса, звон, шум, шаги, стук в дверь); иллюзиями (искаженное восприятие реальных предметов); бредовыми расстройствами (бред ревности, ущерба, преследования, отношения); спутанностью сознания, дезориентацией во времени и пространстве.
Психотические расстройства при болезни Паркинсона чаще возникают у пациентов пожилого возраста, при большей продолжительности заболевания, при нарушениях сна, депрессии, после травмы, инсульта, на фоне инфекций; а также после проведенных операций с применением наркоза.
При лечении психотических расстройств устраняют провоцирующие факторы, отменяют медикаменты с холинолитическим эффектом, снотворные; меняют схему противопаркинсонической терапии,; назначают атипичные нейролептики, ингибиторы холинэстеразы, блокатор глутаматергических рецепторова.
У больных с болезнью Паркинсона иногда наблюдаются предобморочные состояния, вызванные снижением артериального давления. Причинами снижения артериального давления в вертикальном положении пациента (ортостатическая гипотензия) могут быть уменьшение объема циркулирующей крови при обезвоживании, снижение тонуса периферических сосудов, неадекватный контроль АД (применение избыточных доз средств для лечения гипертонической болезни), побочный эффект агонистов дофаминовых рецепторов, предшественников дофамина, ингибиторов МАО В.
Для лечение ортостатической гипотензии рекомендуется избегать резких перемен положения тела, в вертикальном положении скрещивать ноги; избегать перегреваний, приема алкоголя, обезвоживания. Также рекомендуется увеличить количества жидкости до 2-2,5 л и соли в пище до 2-5 г/сутки, принимать пищу частыми маленькими порциями; носить эластичные компрессионные бинты. Пациентам с низким артериальным давлением рекомендуется отменить гипотензивные препараты, сосудорасширяющие средства, мочегонные, бета-блокаторы, нитраты.
Декомпенсации при БП проявляются постепенным нарастанием симптомов заболевания в виде увеличения выраженности двигательных нарушений, психических расстройств, колебаний двигательной активности (моторных флуктуаций) и насильственных движений (лекарственных дискинезий).
Акинетическим кризом называется острая тяжелая декомпенсация - внезапное нарастание симптомов паркинсонизма с обездвиженностью, вегетативными, психическими расстройствами, нарушениями терморегуляции, которые сохраняются более суток.
Причинами акинетического криза могут быть стресс, физическая перегрузка, обострение заболеваний внутренних органов, инфекции, заболевания желудочно-кишечного тракта с нарушением всасывания препаратов-предшественников дофамина, обезвоживание, нарушения водно-электролитного баланса, операции, травмы (перелом шейки бедра, черепно-мозговая травма). Иногда к акинетическому кризу могут привести изменения в приеме лекарств: «лекарственные каникулы», когда врач или Вы сами отменяете себе противопаркинсонические препараты; уменьшение доз противопаркинсонических средств, нарушение схемы приема лекарств, переход с одного препарата-предшественника дофамина, на другой с неправильным пересчетом дозы, а также прием противопоказанных препаратов (например, нейролептиков).
Клиническими проявлениями акинетического криза являются двигательные симптомы (обездвиженность, скованность, нарушения глотания и речи, мелкие подергивания мышц); вегетативные симптомы (колебание АД, учащенное сердцебиение, потливость, задержка мочеиспускания, кишечная непроходимость); нарушения терморегуляции (лихорадка, обезвоживание); психические расстройства (спутанность сознания, возбуждение, галлюцинации, бред), расстройства со стороны внутренних органов (острая почечная недостаточность, некроз мышц, воспаление легких, тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия легочной артерии). Обычно в крови отмечаются увеличение уровня фермента креатинфосфокиназы и лейкоцитов.
Лечение акинетического криза предусматривает:
— Экстренную госпитализацию
— Искусственную вентиляцию легких при нарушении дыхания
— Введение назогастрального зонда для питания
— Восстановление двигательной активности
— Коррекция водно-электролитных нарушений
— Возобновление приема предшественника дофамина, если причина криза — «лекарственные каникулы», прием быстрорастворимой формы — предшественника дофамина
— Антибактериальная терапия для профилактики гипостатической пневмонии
— Коррекция нарушений микроциркуляции
— Профилактика тромботических осложнений (лекарственная терапия, бинтование нижних конечностей)
— Жаропонижающие средства
— Профилактика трофических расстройств
Факторами риска развития ухудшений в течение БП являются большая продолжительность болезни, высокая степень тяжести заболевания, акинетико-ригидные формы, быстрый темп прогрессирования, наличие моторных флуктуаций и дискинезий, наличие нарушений интеллекта и психики, высокая суточная доза предшественника дофамина (свыше 1 000 мг).
Ухудшения состояния при болезни Паркинсона может быть связано с появлением психотических расстройств. Они могут проявляться малыми галлюцинациями (ощущение присутствия посторонних); истинными зрительными галлюцинациями (животные, насекомые, умершие родственники); слуховыми галлюцинациями (голоса, звон, шум, шаги, стук в дверь); иллюзиями (искаженное восприятие реальных предметов); бредовыми расстройствами (бред ревности, ущерба, преследования, отношения); спутанностью сознания, дезориентацией во времени и пространстве.
Психотические расстройства при болезни Паркинсона чаще возникают у пациентов пожилого возраста, при большей продолжительности заболевания, при нарушениях сна, депрессии, после травмы, инсульта, на фоне инфекций; а также после проведенных операций с применением наркоза.
При лечении психотических расстройств устраняют провоцирующие факторы, отменяют медикаменты с холинолитическим эффектом, снотворные; меняют схему противопаркинсонической терапии,; назначают атипичные нейролептики, ингибиторы холинэстеразы, блокатор глутаматергических рецепторова.
У больных с болезнью Паркинсона иногда наблюдаются предобморочные состояния, вызванные снижением артериального давления. Причинами снижения артериального давления в вертикальном положении пациента (ортостатическая гипотензия) могут быть уменьшение объема циркулирующей крови при обезвоживании, снижение тонуса периферических сосудов, неадекватный контроль АД (применение избыточных доз средств для лечения гипертонической болезни), побочный эффект агонистов дофаминовых рецепторов, предшественников дофамина, ингибиторов МАО В.
Для лечение ортостатической гипотензии рекомендуется избегать резких перемен положения тела, в вертикальном положении скрещивать ноги; избегать перегреваний, приема алкоголя, обезвоживания. Также рекомендуется увеличить количества жидкости до 2-2,5 л и соли в пище до 2-5 г/сутки, принимать пищу частыми маленькими порциями; носить эластичные компрессионные бинты. Пациентам с низким артериальным давлением рекомендуется отменить гипотензивные препараты, сосудорасширяющие средства, мочегонные, бета-блокаторы, нитраты.
(( Если вам предстоит операция ))
(( Если вам предстоит операция ))
Рекомендуется прекращение приема ингибитора МАО В за три — четыре недели до операции. Холинолитики отменяются перед операцией настолько рано, насколько это возможно, т.к. возникает риск развития психотических расстройств и лекарственного взаимодействия с другими препаратами.
Агонист дофаминовых рецепторов, блокатор глутаматергических рецепторов, ингибитор КОМТ пациент продолжает принимать по прежней схеме в день накануне операции. Утром в день операции рекомендуется прием очередной дозы препарата-предшественника дофамина с минимальным количеством воды.
После операции при выходе из медикаментозного сна возобновляется ранее назначенная терапия болезни Паркинсона, возможно при нарушениях глотания введение препарата-предшественника дофамина через назогастральный зонд (быстро растворимая форма). Прием таблеток или капсул препарата-предшественника дофамина должен быть восстановлен незамедлительно при восстановлении глотания.
Агонист дофаминовых рецепторов, блокатор глутаматергических рецепторов, ингибитор КОМТ пациент продолжает принимать по прежней схеме в день накануне операции. Утром в день операции рекомендуется прием очередной дозы препарата-предшественника дофамина с минимальным количеством воды.
После операции при выходе из медикаментозного сна возобновляется ранее назначенная терапия болезни Паркинсона, возможно при нарушениях глотания введение препарата-предшественника дофамина через назогастральный зонд (быстро растворимая форма). Прием таблеток или капсул препарата-предшественника дофамина должен быть восстановлен незамедлительно при восстановлении глотания.
Болезни Паркинсона. Пособие для пациентов и их родственников. О.С. Левин, Н.В. Федорова, В.К. Датиева, А.Ю.Яблонская, И.П.Ким, В.К.Солтамова. «Медпресс-информ», 2014
Другие статьи
Этот сайт использует файлы cookie и автоматическую обработку данных о пользователях для вашего удобства пользования сайтом. Подробнее
OK