Нейрохирургия при болезни Паркинсона
Замедленность движений, тремор, а также моторные флуктуации (ухудшение состояния к концу действия препаратов-предшественников дофамина) или дискинезии (насильственные движения, возникающие в период действия препаратов-предшественников дофамина) очень влияют на качество жизни пациентов с болезнью Паркинсона. На определённом этапе болезни возникает потребность в нейрохирургическом лечении болезни. Эти методы показаны не всем пациентам с болезнью. В этом разделе подробно разбираемся, какие нейрохирургические методы лечения при болезни Паркинсона существуют и кому они показаны.
Бриль Е.В.
Нейрохирургическое лечение при болезни Паркинсона (БП) является вспомогательным методом терапии, позволяющим облегчить отдельные симптомы заболевания, но не влияющим на течение самой БП.
Нейрохирургическое лечение показано не всем пациентам. Для решения вопроса о возможности проведения такого вмешательства необходимо проконсультироваться с неврологом, специалистом по двигательным нарушениям. Процесс принятия решения о нейрохирургическом лечении может занять больше времени, чем обычная консультация невролога. Врачу необходимо оценить эффективность и адекватность медикаментозной терапии, для чего определение состояния больного делается после 12-часового перерыва в приеме препаратов – предшественников дофамина, а далее – через час после приема препаратов – предшественников дофамина. После этого проводится подробный анализ когнитивных функций, МРТ головного мозга для исключения структурной патологии. При отсутствии явных противопоказаний пациента направят на консультацию к нейрохирургу.
Существует два основных метода нейрохирургической терапии – деструктивные вмешательства и нейростимуляция. Выбор конкретного способа и мишени для стимуляции осуществляется в специализированном центре, в котором проводят данные операции.
Деструктивные вмешательства, как правило, проводятся для коррекции тремора. Суть метода заключается в разрушении определенных ядер в одном из полушарий головного мозга, что позволяет минимизировать или убрать полностью тремор в противоположных конечностях. Двустороннее проведение данной операции опасно развитием стойкого неврологического дефицита. Технически это может быть выполнено либо в виде открытого хирургического вмешательства в операционной (как правило, пациент в сознании, предварительно проводится тестовая стимуляция), либо радиохирургическим методом с применением аппарата «Гамма-Нож», либо посредством фокусированного ультразвука.
Нейростимуляция при БП показана при наличии в первую очередь проблем, связанных с длительным приемом противопаркинсонических средств (препаратов – предшественников дофамина): моторных флуктуаций (сокращение времени действия препаратов – предшественников дофамина, отсроченные и нерегулярные «включения», периоды «включения»/«выключения», удлинение периода «выключения»), а также лекарственных дискинезий (непроизвольные размашистые движения на фоне действия препаратов – предшественников дофамина). К тому же нейростимуляция может быть методом выбора при двустороннем инвалидизирующем треморе. Она позволяет снизить тяжесть периода «выключения», продлить состояние «включения», снизить выраженность моторных флуктуаций, сократить дозы принимаемых препаратов, снизить выраженность лекарственных дискинезий.
Однако нейростимуляция не помогает при нарушениях, не чувствительных к препаратам-предшественникам дофамина), таких как нарушения ходьбы (застывания) и равновесия (падения), если они сохраняются в периоде «включения», и немоторных симптомах (тревога, депрессия, апатия, когнитивные расстройства), а также не всегда эффективна в полной мере при симптомах вегетативной недостаточности. Пациентам с деменцией вообще противопоказано нейрохирургическое лечение, т. к. высок риск ухудшения когнитивных функций и декомпенсации в плане бытового самообслуживания, а также отсутствует значимое улучшение качества жизни.
Окончательный вывод о том, показана или противопоказана операция, принимает нейрохирург, поэтому больному БП стоит обсудить с ним потенциальные ее преимущества (уменьшение тремора, или количества принимаемых лекарств, или дискинезий). Также очень важно обговорить возможные хирургические риски, как-то: кровоизлияние, занесение инфекции, повреждение и неисправность нейростимулятора. Последнее слово в принятии решения о проведении вмешательства остается за пациентом.
Операция включает имплантацию электродов в головной мозг в определенные области. В дальнейшем будет осуществляться постоянная электростимуляция структуры-мишени, что позволит воздействовать на симптомы болезни.
Имплантация электродов может проходить как под наркозом, так и при местной анестезии. Какой конкретно выбрать метод обезболивания, решает нейрохирург (в любом случае пациент ничего не будет чувствовать). В первом случае больного могут разбудить в операционной и попросить выполнить простые неврологические тесты, чтобы оценить эффекты тестовой стимуляции и убедиться, что электроды установлены правильно. Дополнительно может определяться активность нервных клеток структуры-мишени для повышения точности имплантации электрода (микроэлектродная регистрация). Во время второго этапа операции, который проводится под наркозом, имплантируется подкожный генератор импульсов (обычно в подключичную область). Он соединяется с электродами специальными проводами, помещаемыми под кожу.
В первые дни после операции стимулятор выключен, но пациент может чувствовать себя лучше за счет эффекта микроповреждения мозгового вещества. Скорее всего, он вернется к своему обычному состоянию в течение 2–4 недель. После этого невролог/нейрохирург начнет процедуру подбора оптимальной программы нейростимуляции. Это может занять несколько часов или дней. В дальнейшем прооперированному больному необходимо будет приезжать с определенной периодичностью к врачу для коррекции программы нейростимуляции (в первый год – раз в несколько месяцев, впоследствии – раз в год). Процесс подбора программы осуществляется индивидуально, поэтому пациент должен рассказывать врачу об изменениях в своем состоянии и своем самочувствии.
Иногда оптимальную программу могут подбирать в течение нескольких месяцев (вплоть до года). Относиться к этому нужно с терпением, ведь некоторые положительные или отрицательные эффекты конкретной программы могут проявиться не сразу, а отсроченно. Больному БП вручают программатор пациента, при помощи которого он может контролировать состояние стимулятора и изменять параметры стимуляции, если это будет необходимо. Очень важно внимательно слушать и выполнять все рекомендации лечащего врача.
Существуют перезаряжаемые генераторы импульсов, которые необходимо регулярно подпитывать при помощи бесконтактного зарядного устройства (аккумулятора), и неперезаряжаемые, которые имеют ограниченный срок службы (как правило, 3–5 лет). При приближении времени выхода из строя такого генератора импульсов в подключичной области его нужно заменить. Внезапное прекращение работы генератора импульсов может привести к резкому ухудшению состояния больного, поэтому его замену необходимо планировать загодя. Данная процедура занимает относительно немного времени и проводится под общей или местной анестезией.
Нейрохирургическое лечение при БП помогает улучшить качество жизни и оптимизировать медикаментозную терапию. Однако следует помнить о важности регулярной физической активности, выполнения комплексов лечебной физкультуры и ходьбы, а также тренировки когнитивных функций. Деятельный образ жизни позволит Вам дольше сохранять подвижность и хорошее самочувствие.
Нейрохирургическое лечение при болезни Паркинсона (БП) является вспомогательным методом терапии, позволяющим облегчить отдельные симптомы заболевания, но не влияющим на течение самой БП.
Нейрохирургическое лечение показано не всем пациентам. Для решения вопроса о возможности проведения такого вмешательства необходимо проконсультироваться с неврологом, специалистом по двигательным нарушениям. Процесс принятия решения о нейрохирургическом лечении может занять больше времени, чем обычная консультация невролога. Врачу необходимо оценить эффективность и адекватность медикаментозной терапии, для чего определение состояния больного делается после 12-часового перерыва в приеме препаратов – предшественников дофамина, а далее – через час после приема препаратов – предшественников дофамина. После этого проводится подробный анализ когнитивных функций, МРТ головного мозга для исключения структурной патологии. При отсутствии явных противопоказаний пациента направят на консультацию к нейрохирургу.
Существует два основных метода нейрохирургической терапии – деструктивные вмешательства и нейростимуляция. Выбор конкретного способа и мишени для стимуляции осуществляется в специализированном центре, в котором проводят данные операции.
Деструктивные вмешательства, как правило, проводятся для коррекции тремора. Суть метода заключается в разрушении определенных ядер в одном из полушарий головного мозга, что позволяет минимизировать или убрать полностью тремор в противоположных конечностях. Двустороннее проведение данной операции опасно развитием стойкого неврологического дефицита. Технически это может быть выполнено либо в виде открытого хирургического вмешательства в операционной (как правило, пациент в сознании, предварительно проводится тестовая стимуляция), либо радиохирургическим методом с применением аппарата «Гамма-Нож», либо посредством фокусированного ультразвука.
Нейростимуляция при БП показана при наличии в первую очередь проблем, связанных с длительным приемом противопаркинсонических средств (препаратов – предшественников дофамина): моторных флуктуаций (сокращение времени действия препаратов – предшественников дофамина, отсроченные и нерегулярные «включения», периоды «включения»/«выключения», удлинение периода «выключения»), а также лекарственных дискинезий (непроизвольные размашистые движения на фоне действия препаратов – предшественников дофамина). К тому же нейростимуляция может быть методом выбора при двустороннем инвалидизирующем треморе. Она позволяет снизить тяжесть периода «выключения», продлить состояние «включения», снизить выраженность моторных флуктуаций, сократить дозы принимаемых препаратов, снизить выраженность лекарственных дискинезий.
Однако нейростимуляция не помогает при нарушениях, не чувствительных к препаратам-предшественникам дофамина), таких как нарушения ходьбы (застывания) и равновесия (падения), если они сохраняются в периоде «включения», и немоторных симптомах (тревога, депрессия, апатия, когнитивные расстройства), а также не всегда эффективна в полной мере при симптомах вегетативной недостаточности. Пациентам с деменцией вообще противопоказано нейрохирургическое лечение, т. к. высок риск ухудшения когнитивных функций и декомпенсации в плане бытового самообслуживания, а также отсутствует значимое улучшение качества жизни.
Окончательный вывод о том, показана или противопоказана операция, принимает нейрохирург, поэтому больному БП стоит обсудить с ним потенциальные ее преимущества (уменьшение тремора, или количества принимаемых лекарств, или дискинезий). Также очень важно обговорить возможные хирургические риски, как-то: кровоизлияние, занесение инфекции, повреждение и неисправность нейростимулятора. Последнее слово в принятии решения о проведении вмешательства остается за пациентом.
Операция включает имплантацию электродов в головной мозг в определенные области. В дальнейшем будет осуществляться постоянная электростимуляция структуры-мишени, что позволит воздействовать на симптомы болезни.
Имплантация электродов может проходить как под наркозом, так и при местной анестезии. Какой конкретно выбрать метод обезболивания, решает нейрохирург (в любом случае пациент ничего не будет чувствовать). В первом случае больного могут разбудить в операционной и попросить выполнить простые неврологические тесты, чтобы оценить эффекты тестовой стимуляции и убедиться, что электроды установлены правильно. Дополнительно может определяться активность нервных клеток структуры-мишени для повышения точности имплантации электрода (микроэлектродная регистрация). Во время второго этапа операции, который проводится под наркозом, имплантируется подкожный генератор импульсов (обычно в подключичную область). Он соединяется с электродами специальными проводами, помещаемыми под кожу.
В первые дни после операции стимулятор выключен, но пациент может чувствовать себя лучше за счет эффекта микроповреждения мозгового вещества. Скорее всего, он вернется к своему обычному состоянию в течение 2–4 недель. После этого невролог/нейрохирург начнет процедуру подбора оптимальной программы нейростимуляции. Это может занять несколько часов или дней. В дальнейшем прооперированному больному необходимо будет приезжать с определенной периодичностью к врачу для коррекции программы нейростимуляции (в первый год – раз в несколько месяцев, впоследствии – раз в год). Процесс подбора программы осуществляется индивидуально, поэтому пациент должен рассказывать врачу об изменениях в своем состоянии и своем самочувствии.
Иногда оптимальную программу могут подбирать в течение нескольких месяцев (вплоть до года). Относиться к этому нужно с терпением, ведь некоторые положительные или отрицательные эффекты конкретной программы могут проявиться не сразу, а отсроченно. Больному БП вручают программатор пациента, при помощи которого он может контролировать состояние стимулятора и изменять параметры стимуляции, если это будет необходимо. Очень важно внимательно слушать и выполнять все рекомендации лечащего врача.
Существуют перезаряжаемые генераторы импульсов, которые необходимо регулярно подпитывать при помощи бесконтактного зарядного устройства (аккумулятора), и неперезаряжаемые, которые имеют ограниченный срок службы (как правило, 3–5 лет). При приближении времени выхода из строя такого генератора импульсов в подключичной области его нужно заменить. Внезапное прекращение работы генератора импульсов может привести к резкому ухудшению состояния больного, поэтому его замену необходимо планировать загодя. Данная процедура занимает относительно немного времени и проводится под общей или местной анестезией.
Нейрохирургическое лечение при БП помогает улучшить качество жизни и оптимизировать медикаментозную терапию. Однако следует помнить о важности регулярной физической активности, выполнения комплексов лечебной физкультуры и ходьбы, а также тренировки когнитивных функций. Деятельный образ жизни позволит Вам дольше сохранять подвижность и хорошее самочувствие.
ДАННАЯ ИНФОРМАЦИЯ НЕ ЯВЛЯЕТСЯ ПРИЗЫВОМ К САМОЛЕЧЕНИЮ И НЕ ПОДМЕНЯЕТ СОБОЙ КОНСУЛЬТАЦИИ ВРАЧА. ОБЯЗАТЕЛЬНО ПРОКОНСУЛЬТИРУЙТЕСЬ СО СПЕЦИАЛИСТОМ.
Список литературы:
- Томский А. А., Бриль Е. В., Гамалея А. А., Фёдорова Н. В., Левин О. С. Функциональная нейрохирургия при болезни Паркинсона в России. Анналы клинической и экспериментальной неврологии, 2019; 13 (4): 10–15.
- Ferreiraa J. J., Katzenschlagerb R., Bloemc B. R. et al. Summary of the recommendations of the EFNS/MDS-ES review on therapeutic management of Parkinson's disease. Eur J Neurol. 2013; 20: 5–15. DOI: 10.1111/j.1468-1331.2012.03866.x. PMID: 23279439.
- Болезнь Паркинсона, вторичный паркинсонизм и другие заболевания, проявляющиеся синдромом паркинсонизма (проект клинических рекомендаций). http://www.parkinsonizm.ru/files/KR_PD.pdf (дата обращения: 28.10.2021)
Другие статьи
Этот сайт использует файлы cookie и автоматическую обработку данных о пользователях для вашего удобства пользования сайтом. Подробнее
OK